Formulaire d’inscription à l’Académie

L’inscription se déroule en trois temps :
• Validation de ce formulaire (un formulaire par participant)
Paiement de l’inscription (Afin de limiter les frais bancaires, veuillez privilégier le mode paiement par virement ou chèque bancaire, merci par avance).
Téléchargement de la fiche sanitaire de liaison. Il est obligatoire de la compléter, de la signer et de la retourner par email avant le départ selon la procédure indiquée dans le document. L’original devra être remis à l’association par l’enfant au moment de sa prise en charge. Sans cette fiche, l’inscription ne pourra pas être prise en compte. Télécharger la fiche sanitaire.

Si vous voyagez avec nous, pour la traversée en bateau, votre enfant doit être en possession d’une pièce d’identité (Carte nationale d’identité ou passeport). C’est obligatoire, et sans cette pièce d’identité, l’embarquement sera impossible.

Coordonnées de l'enfant participant

Nom de l'enfant *

Prénom de l'enfant *

FilleGarçon

Date de naissance *
Âge au moment de l'Académie Toussaint 2017 *

Téléphone de l'enfant
Email de l'enfant


Options pour l’Académie de la Toussaint 2017

Orchestre * PMSPMS for TeensNe sait pas
Lauréat concours 2016 * OuiNon

Instrument *
Nombre d’années de pratique de cet instrument *

Catégorie * ABC
Chœur * OuiNon
Jazz * OuiNon
Classique * OuiNon
Musique de Chambre * OuiNon
Chanson Française * OuiNon
Chant Jazz * OuiNon
Rock musique Actuelle * OuiNon

Pour les morceaux libres

Titre de l'œuvre
Nom Compositeur
Type formation duotrioquatuorquintettesextuorseptuoroctuorautre
Instrument
Edition
Partition détenue TotalitéInstrument seul


Professeur, école et assurances

Coordonnées du professeur musique :
Nom / Prénom
Téléphone
Email

Coordonnées de l’école de musique fréquentée :
Nom
Email

Assurance individuelle
Assurance instrument


Coordonnées du parent référent le temps de l’Académie - 21 au 30 octobre 2017

MmeMr
Téléphone fixe
Téléphone portable
Adresse
Adresse email *


Autorisation parentale pour les mineurs

Je soussigné(e) MmeMr
Tuteur légal de l'enfant
Participation - Autorise celui-ci à participer au stage Académie des Petites Mains Symphoniques du 21 au 30 octobre 2017.

Urgence - Autorise les responsables à intervenir et faire pratiquer les soins médicaux nécessaires éventuels dans l'intérêt de l'enfant.
Transport - Autorise les responsables à véhiculer l'enfant dans le cadre des activités du stage (concerts, activités...).

Autorisation parentale sur la libre utilisation de l’image d’une personne mineure

Je soussigné(e) MmeMr
Tuteur légal de l'enfant
Autorise - La prise de vues au cours de l’Académie Nationale des Petites Mains Symphoniques Toussaint 2017 en Corse et des différentes manifestations lors du Festival Benista Etoiles Symphoniques, et la publication des images sur lesquelles apparaît mon enfant.

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captcha

Si vous n’avez pas encore réglé les frais d’inscription, rendez-vous dans la Boutique

Fiche sanitaire de liaison

Télécharger la fiche sanitaire. L’original devra être remis à l’association par l’enfant au moment de sa prise en charge (copie préalable par email selon la procédure indiquée dans le document).

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