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Formulaire d’inscription à l’Académie

Si vous avez payé votre cotisation 2018, vous avez reçu de la boîte cotisations.pms@gmail.com un mail avec en objet Notification référence Cotisant Petites Mains Symphoniques.
Ce mail contient le numéro de référence cotisant sous la forme 2018-XXXXX
Ce numéro est le même pour toute la famille.
Il est obligatoire pour bénéficier du tarif Adhérent Petites Mains Symphoniques.

Fiche sanitaire :
• Téléchargement de la fiche sanitaire de liaison. Il est obligatoire de la compléter, de la signer et de la retourner par email avant le départ selon la procédure indiquée dans le document. L’original devra être remis à l’association par l’enfant au moment de sa prise en charge. Sans cette fiche, l’inscription ne pourra pas être prise en compte. Télécharger la fiche sanitaire.

    Coordonnées de l'enfant participant

    Nom de l'enfant *

    Prénom de l'enfant *

    FilleGarçon

    Date de naissance *
    Âge au moment de l'Académie Toussaint 2018 *

    Téléphone de l'enfant

    Email de l'enfant

    Adhérent * OuiNon

    Si "Oui", indiquez votre référence Cotisant :

    Options pour l’Académie de la Toussaint 2018

    Orchestre * PMSPMS for TeensNe sait pas

    Instrument *
    Nombre d’années de pratique de cet instrument *

    Catégorie * ABC
    Chœur * OuiNon
    Jazz * OuiNon
    Classique * OuiNon

    Pour les morceaux libres

    Titre de l'œuvre
    Nom Compositeur
    Type formation duotrioquatuorquintettesextuorseptuoroctuorautre
    Instrument
    Edition
    Partition détenue TotalitéInstrument seul

    Professeur, école et assurances

    Coordonnées du professeur musique :

    Nom / Prénom

    Téléphone
    Email

    Coordonnées de l’école de musique fréquentée :

    Nom

    Email

    Assurance individuelle

    Assurance instrument

    Coordonnées du parent référent le temps de l’Académie - 20 au 28 octobre 2018

    MmeMr

    Téléphone fixe
    Téléphone portable

    Adresse

    Adresse email *

    Autorisation parentale pour les mineurs

    Je soussigné(e) MmeMr
    Tuteur légal de l'enfant

    Participation - Autorise celui-ci à participer au stage Académie des Petites Mains Symphoniques du 20 au 28 octobre 2018.


    Urgence - Autorise les responsables à intervenir et faire pratiquer les soins médicaux nécessaires éventuels dans l'intérêt de l'enfant.

    Transport - Autorise les responsables à véhiculer l'enfant dans le cadre des activités du stage (concerts, activités...).

    Autorisation parentale sur la libre utilisation de l’image d’une personne mineure

    Je soussigné(e) MmeMr
    Tuteur légal de l'enfant

    Autorise - La prise de vues au cours de l’Académie Nationale des Petites Mains Symphoniques Toussaint 2018 en Corse et des différentes manifestations lors du Festival Benista Etoiles Symphoniques, et la publication des images sur lesquelles apparaît mon enfant.

    Vous n'êtes pas un robot ? Recopiez les caractères ci-dessous dans le cadre :
    captcha

    Paiement par virement bancaire à :

    Nom du compte   Petites Mains Symphoniques
    Numéro du compte   14094344001
    Nom de la banque   Banque Delubac & Cie
    Code guichet   00001
    IBAN   FR7612879000011409434400159
    BIC / Swift   DELUFR22XXX

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