Formulaire d’inscription à l’Académie

Si vous avez payé votre cotisation 2018, vous avez reçu de la boîte cotisations.pms@gmail.com un mail avec en objet Notification référence Cotisant Petites Mains Symphoniques.
Ce mail contient le numéro de référence cotisant sous la forme 2018-XXXXX
Ce numéro est le même pour toute la famille.
Il est obligatoire pour bénéficier du tarif Adhérent Petites Mains Symphoniques.

Fiche sanitaire :
Téléchargement de la fiche sanitaire de liaison. Il est obligatoire de la compléter, de la signer et de la retourner par email avant le départ selon la procédure indiquée dans le document. L’original devra être remis à l’association par l’enfant au moment de sa prise en charge. Sans cette fiche, l’inscription ne pourra pas être prise en compte. Télécharger la fiche sanitaire.

Coordonnées de l'enfant participant

Nom de l'enfant *

Prénom de l'enfant *

FilleGarçon

Date de naissance *
Âge au moment de l'Académie Toussaint 2018 *

Téléphone de l'enfant
Email de l'enfant

Adhérent * OuiNon
Si "Oui", indiquez votre référence Cotisant :


Options pour l’Académie de la Toussaint 2018

Orchestre * PMSPMS for TeensNe sait pas

Instrument *
Nombre d’années de pratique de cet instrument *

Catégorie * ABC
Chœur * OuiNon
Jazz * OuiNon
Classique * OuiNon

Pour les morceaux libres

Titre de l'œuvre
Nom Compositeur
Type formation duotrioquatuorquintettesextuorseptuoroctuorautre
Instrument
Edition
Partition détenue TotalitéInstrument seul


Professeur, école et assurances

Coordonnées du professeur musique :
Nom / Prénom
Téléphone
Email

Coordonnées de l’école de musique fréquentée :
Nom
Email

Assurance individuelle
Assurance instrument


Coordonnées du parent référent le temps de l’Académie - 20 au 28 octobre 2018

MmeMr
Téléphone fixe
Téléphone portable
Adresse
Adresse email *


Autorisation parentale pour les mineurs

Je soussigné(e) MmeMr
Tuteur légal de l'enfant
Participation - Autorise celui-ci à participer au stage Académie des Petites Mains Symphoniques du 20 au 28 octobre 2018.

Urgence - Autorise les responsables à intervenir et faire pratiquer les soins médicaux nécessaires éventuels dans l'intérêt de l'enfant.
Transport - Autorise les responsables à véhiculer l'enfant dans le cadre des activités du stage (concerts, activités...).

Autorisation parentale sur la libre utilisation de l’image d’une personne mineure

Je soussigné(e) MmeMr
Tuteur légal de l'enfant
Autorise - La prise de vues au cours de l’Académie Nationale des Petites Mains Symphoniques Toussaint 2018 en Corse et des différentes manifestations lors du Festival Benista Etoiles Symphoniques, et la publication des images sur lesquelles apparaît mon enfant.

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captcha

Paiement par virement bancaire à :

Nom du compte   Petites Mains Symphoniques
Numéro du compte   14094344001
Nom de la banque   Banque Delubac & Cie
Code guichet   00001
IBAN   FR7612879000011409434400159
BIC / Swift   DELUFR22XXX

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