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Formulaire d’inscription à l’Académie

L’inscription se déroule en trois temps :
• Validation de ce formulaire (un formulaire par participant)
• Paiement de l’inscription (Afin de limiter les frais bancaires, veuillez privilégier le mode paiement par virement ou chèque bancaire, merci par avance).
• Téléchargement de la fiche sanitaire de liaison. Il est obligatoire de la compléter, de la signer et de la retourner par email avant le départ selon la procédure indiquée dans le document. L’original devra être remis à l’association par l’enfant au moment de sa prise en charge. Sans cette fiche, l’inscription ne pourra pas être prise en compte. Télécharger la fiche sanitaire.

Si vous voyagez avec nous, pour la traversée en bateau, votre enfant doit être en possession d’une pièce d’identité (Carte nationale d’identité ou passeport). C’est obligatoire, et sans cette pièce d’identité, l’embarquement sera impossible.

    Coordonnées de l'enfant participant

    Nom de l'enfant *

    Prénom de l'enfant *

    FilleGarçon

    Date de naissance *
    Âge au moment de l'Académie Toussaint 2017 *

    Téléphone de l'enfant

    Email de l'enfant

    Options pour l’Académie de la Toussaint 2017

    Orchestre * PMSPMS for TeensNe sait pas
    Lauréat concours 2016 * OuiNon

    Instrument *
    Nombre d’années de pratique de cet instrument *

    Catégorie * ABC
    Chœur * OuiNon
    Jazz * OuiNon
    Classique * OuiNon
    Musique de Chambre * OuiNon
    Chanson Française * OuiNon
    Chant Jazz * OuiNon
    Rock musique Actuelle * OuiNon

    Pour les morceaux libres

    Titre de l'œuvre
    Nom Compositeur
    Type formation duotrioquatuorquintettesextuorseptuoroctuorautre
    Instrument
    Edition
    Partition détenue TotalitéInstrument seul

    Professeur, école et assurances

    Coordonnées du professeur musique :

    Nom / Prénom

    Téléphone
    Email

    Coordonnées de l’école de musique fréquentée :

    Nom

    Email

    Assurance individuelle

    Assurance instrument

    Coordonnées du parent référent le temps de l’Académie - 21 au 30 octobre 2017

    MmeMr

    Téléphone fixe
    Téléphone portable

    Adresse

    Adresse email *

    Autorisation parentale pour les mineurs

    Je soussigné(e) MmeMr
    Tuteur légal de l'enfant

    Participation - Autorise celui-ci à participer au stage Académie des Petites Mains Symphoniques du 21 au 30 octobre 2017.


    Urgence - Autorise les responsables à intervenir et faire pratiquer les soins médicaux nécessaires éventuels dans l'intérêt de l'enfant.

    Transport - Autorise les responsables à véhiculer l'enfant dans le cadre des activités du stage (concerts, activités...).

    Autorisation parentale sur la libre utilisation de l’image d’une personne mineure

    Je soussigné(e) MmeMr
    Tuteur légal de l'enfant

    Autorise - La prise de vues au cours de l’Académie Nationale des Petites Mains Symphoniques Toussaint 2017 en Corse et des différentes manifestations lors du Festival Benista Etoiles Symphoniques, et la publication des images sur lesquelles apparaît mon enfant.

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    Si vous n’avez pas encore réglé les frais d’inscription, rendez-vous dans la Boutique

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    Fiche sanitaire de liaison

    Télécharger la fiche sanitaire. L’original devra être remis à l’association par l’enfant au moment de sa prise en charge (copie préalable par email selon la procédure indiquée dans le document).

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